“将竞争引入从未竞争过的领域”

NHS近年来的表现褒贬不一，政府改革后的新政策希望引入竞争机制，从而为NHS注入新刺激力。《华闻周刊》希望通过对话在研究NHS方面最权威的机构——国王基金会的首席经济学家，略窥NHS生存数十年的法则，了解其面临的问题，以及它的未来发展。

1948年，英国卫生大臣到医院看望病人，图片源自英国卫生部

约翰·爱普比 John Appleby

自1998年起任国王基金会首席经济学家至今。他曾分别在伯明翰及伦敦的NHS工作，并任伯明翰大学、东安格利亚大学高级讲师。他主要研究医疗财政与医疗经济相关话题，曾出版书籍与学术报告，并为政府和议会提供各种咨询。目前爱普比也在伦敦城市大学经济学院任访问教授。

《华闻周刊》：你如何评价NHS系统？

约翰：英国的NHS系统由四部分组成，英格兰地区、威尔士地区、苏格兰地区和北爱尔兰地区的NHS系统有些许不同，英格兰地区NHS的规模占据全英NHS机构的85%。在过去的几年，NHS做得还算是不错的，这从一些用于衡量NHS表现的标准，例如病人就医需要等待的时间、严重病情的处理时间上是可以观察分析出来的。

NHS长期以来一直不断地将资金投放至研究新技术、新药品以及开发医疗器材上，用于治疗各种疾病；英国的人口也在逐年增长，这些因素都迫使NHS不得不花更多的钱。

NHS的支出逐年增加，公众对NHS的需求也不断加大，而政府却在竭力在削减NHS的开销，减缓花费增长的幅度，这导致了用于NHS上的政府预算捉襟见肘。在未来的三年中，NHS的境况将越来越困窘。

因此，NHS急需寻求一个更加高效的方式来生存下去。

《华闻周刊》：NHS如今面临的最严峻的问题是哪些？

约翰：包括英国在内的很多经济合作与发展组织(OECD)国家，每年都在医疗系统内投入大量资金，在金融危机余波未平的阶段，如何筹集并分拨这么大一笔资金对于每一个国家的政府来说，都是很头疼的决策。

与中国相比，英国政府在医疗系统上花费了相当大的数字，英国政府每年分拨至医疗部门的资金可占GDP总额的7-8%，仅英格兰地区的预算就有1050亿英镑，平均每人每年的医疗花费为2000英镑，平均每年全英国病人去GP处就诊次数可以达到3.5亿次。当然，一些国家如德国、法国以及荷兰等在医疗系统上的投入比英国更高，可超过GDP总额的12%。

此外，一些媒体报道上经常出现这样的信息：医院员工的服务质量差、病人抱怨护士和助产士、不当的临床护理令病人致死等。此类丑闻已经不再新鲜了，而且并不是大范围的问题。然而，这也提出了一点，我们应该确保拥有足够资质并且关爱病人的医疗护理团队。几乎所有国家的医疗系统都面临诸如此类的问题和丑闻，预防此类事情的发生，首先应该确保这些医疗护理人员通过一定水平的资质培训，医院在如何管理上也应该加强；另外，这类事情一旦发生，要确保能够立即被发现，作出快速反应。

第三个比较大的问题是急救部门正在面临压力，如果你去一个急救处就诊，初诊你的医生会决定你是可以回家接受药物治疗，或是需要去医院住院进一步治疗，而由于医院床位紧张等问题，急救部门的医生无法将他们的病人 “送”入医院。这一问题在冬天尤为严重，因为风寒、流感等往往会集中爆发在这一阶段。

《华闻周刊》：英国医疗大臣Jeremy Hunt正在计划取消移民和短期签证访问者接受免费医疗的权利，你怎么看待这个决策？

约翰：我认为在发生紧急情况的时候，无论患者来自哪个国家，医生和护士出于职业道德，肯定是治疗为先，不会见死不救。

但是另一种角度看，如果你不是这个国家的居民，那么你就需要为所接受的医疗服务“付账”。即使是英国人，如果遭遇了交通事故，接受NHS服务同样是要付钱的。

英国的NHS是由国家的税收所资助的，举例来说，像我本身是一个纳税人，我有权利享受免费医疗是因为这些钱已经通过扣税贡献给NHS了；我的父亲虽然现在已经退休，不再浇水了，但是他年轻工作时同样已经做出了贡献。

然而对于国际学生来说，他们并没有为国家缴税，那么纳税人为何要承担他们接受免费医疗的费用呢？如果一个英国学生去中国留学，他应该也需要自己为自己支付医疗费用吧。

英国目前的情况是，只要你身在这个国家，就可以接受免费医疗。然而，每年英国政府用于医疗的预算是有限度的，这个限度也是由政府来决定的，选民在投票的时候往往会将这一点纳入考虑之中，所以留学生和移民是否能够享受到这一服务就成为了争议。

《华闻周刊》：近日，CQC作为监管医院的机构为医院掩盖了丑闻，你如何看待？

约翰：扮演医疗质量监管者这一身份的机构变更过很多次，CQC已经是第4或5次重组后的机构了，它的主要职责是管理和监督英格兰地区所有提供医疗和社会保障服务的个人和机构，不仅包括NHS，还有地方政府相关部门、私人医疗公司以及慈善机构等。这是一份非常棘手的工作，并且我不认为CQC有足够的资金支持他们承担如此巨大的任务量，CQC是值得同情的，丑闻发生之后公众不应该将所有的矛头指向CQC，真正对病人作出伤害的是操作不当的这些医生和护士。目前我们可能并没有充分了解背后有些什么故事，有人认为CQC高层不想让报告公诸于世的原因是怕公众谴责其未能很好地履行监管的职责，也有人说因为事情严重程度还不足以“小题大做”。真正发生了什么我们无从得知，但归根结底，这是医院的责任而不是CQC。

《华闻周刊》：英国公众近几年对NHS的满意度是否有改变？

约翰：King’s Fund每年都会进行一个全国性的调查，我们会问民众：你们对NHS的满意程度如何？从数据来看，公众对NHS的满意度从2000到2010年曲线一直在攀升，达到顶点70%。可能对于像苹果这样的商业公司来说，70%太低了，然而对于一个政府公共部门来说可以算是一个非常可喜的数字了。

然而，自2010年起满意度大幅下落，这并不是由于NHS一夜之间就变差了，我认为更多的是政治因素的影响。很多人对于政府希望改革NHS的举措很不满，他们不赞同将NHS变得商业化这一趋势，担心过多的竞争和私人公司业务的介入会影响NHS的服务质量。

在英国，如果你是一个政客，我估计你不会太想NHS的“浑水”。所有的调查都显示，公众最喜欢英国的一点就是NHS，超过皇室、英国军队和英式早餐 （笑）。这届政府对NHS的改革在很多人眼里是在搅动其根基，也有人唯恐改革最终变成NHS完全被私人医疗体系所替代，从病人身上获利等等。我认为，持有这些观点和疑虑的人误解了这次改革的目的，改革并没有撼动NHS的根本原则，但同时我也不认为这些改革的举措可以让现有问题从根本上得到改善。在德国，一个小镇可能就会有5、6家医院，医院的规模一般较小，他们之间存在激烈的竞争，全德国约有2、3千家医院；相比在英国，总共仅有170左右家医院。

这周的7月5日是NHS系统成立65周年，在过去65年里，NHS的发展一直是在“计划”，从未加入“竞争”。医院与医院不会相邻建立，因为这并不是高效服务民众的方式，所有的医疗机构都没有视对方为竞争者，而是合作者。所以总体来讲，试图在现有系统中加入“竞争”是非常困难的，而核心为“竞争”的一系列政策能否成功，很难说。

《华闻周刊》：你认为NHS系统适用于其他国家吗？

约翰：世界上现在有三种比较普遍通用的医疗系统，其一以德国为例，是由法定医疗保险（强制）和私人医疗保险（自愿）两大运行系统构成，一个家庭可能需要花掉收入的13-14%用于医保；第二种就是英国的NHS，通过税收资助，西班牙、葡萄牙、意大利等国家也是使用相似的系统。其实所有的医疗系统都有相通的地方，都是需要通过一种方式收集资金，再将资金投入到医疗系统的运作和维护当中。并不是英国独有的发明，而是全世界适用的方式。

英国没有单独征收 “健康税”，而是从全公民所纳的税中以一定的比例投入到医疗系统中，我所缴纳的钱并不是仅仅支付我自己的医疗服务，也可能会用于支持其他人得到免费的治疗。这是一种很公平公正的方式，确保社会上相对富足的人贡献更多，相对拮据的人同样可以享受服务。

《华闻周刊》：NHS新政策引入的竞争机制是否会导致一些医院难以生存下去？

约翰：由于一些医院面临财政问题或管理问题，无论新政策实行与否他们都会关闭。医院只有接收足够的病人，才能获取更多的资金，而在竞争机制下，一些医院或许由于缺少竞争力就此被淘汰。但或许，新政策可以刺激医院提高自身的服务质量，在压力之下改善自身。